Τραγική προειδοποίηση: Θανατηφόρα ατυχήματα που προκλήθηκαν από την έλλειψη LOTO

Τραγική προειδοποίηση: Θανατηφόρα ατυχήματα που προκλήθηκαν από την έλλειψη LOTO
Η βασική αξία του lockout-tagout (LOTO) έγκειται στη φυσική απομόνωση και την σαφή σήμανση του εξοπλισμού για την αποτροπή τυχαίας εκκίνησης ή απελευθέρωσης ενέργειας κατά τη συντήρηση και το σέρβις. Ωστόσο, κάθε φορά που η διαδικασία LOTO παραλείπεται απρόσεκτα ή η λειτουργία δεν εκτελείται σωστά, μπορεί να οδηγήσει σε ανεπανόρθωτες τραγωδίες. Οι ακόλουθες αρκετές τυπικές περιπτώσεις καλύπτουν τα τελευταία ατυχήματα και πολλαπλά σενάρια του κλάδου και αξίζουν εις βάθος σκέψης από ολόκληρο τον κλάδο.
Περίπτωση 1: Ατύχημα συντήρησης δεξαμενής αζώτου σε χημική επιχείρηση – Έλλειψη ετικέτας που προκάλεσε θάνατο από ασφυξία, χαοτική διαδικασία, κρυφοί κίνδυνοι
Το 2021, κατά τη διάρκεια της συντήρησης μιας δεξαμενής αζώτου σε ένα χημικό εργοστάσιο, το προσωπικό συντήρησης δεν ακολούθησε τη διαδικασία LOTO, δεν κλείδωσε φυσικά τη βαλβίδα τροφοδοσίας της δεξαμενής αζώτου, ούτε ανάρτησε την προειδοποιητική πινακίδα "Συντήρηση σε εξέλιξη, μην ξεκινήσετε" και μόνο ενημέρωσε προφορικά τον χειριστή επί τόπου να διακόψει την παροχή. Κατά τη διάρκεια της λειτουργίας, ο ανυποψίαστος χειριστής άνοιξε κατά λάθος τη βαλβίδα τροφοδοσίας και το άζωτο υψηλής πίεσης εισχώρησε αμέσως στον απομονωμένο χώρο. Δύο μέλη του προσωπικού συντήρησης που εργάζονταν μέσα στη δεξαμενή πέθαναν από ασφυξία. Μετά την έρευνα, διαπιστώθηκε ότι το αρχείο LOTO αυτής της επιχείρησης έλειπε σε ποσοστό άνω του 50% και η καθημερινή εποπτεία ασφαλείας ήταν ουσιαστικά αναποτελεσματική.
Συμπτωματικά, ένα άλλο χημικό εργοστάσιο υπέστη ατύχημα το 2022 λόγω μη εφαρμογής της διαδικασίας LOTO, με αποτέλεσμα τον τραυματισμό 3 εργαζομένων και άμεσες οικονομικές απώλειες περίπου 2 εκατομμυρίων γιουάν. Η επιχείρηση όχι μόνο αντιμετώπισε τεράστια αποζημίωση, αλλά και περιήλθε σε δύσκολη θέση λόγω νομικών διαδικασιών και η φήμη της επωνυμίας της υπέστη σοβαρές ζημιές. Το κοινό χαρακτηριστικό αυτών των ατυχημάτων είναι ότι η επιχείρηση δεν καθιέρωσε μια πλήρη διαδικασία LOTO, τα αρχεία LOTO δεν ήταν τυποποιημένα, η ευθύνη δεν εφαρμόστηκε, η ευαισθητοποίηση των εργαζομένων για την ασφάλεια ήταν αδύναμη και χρησιμοποιήθηκε η «προφορική ειδοποίηση» αντί της τυποποιημένης λειτουργίας LOTO. Τελικά, πλήρωσαν ένα βαρύ τίμημα.
Περίπτωση 2: Ατύχημα με Μηχανική Βλάβη σε Επιχείρηση Σκυροδέματος – Εξωτερική Ανάθεση Εποπτείας Διαχείρισης, Άκυρη Ευθύνη LOTO
Στις 23 Μαρτίου 2024, σημειώθηκε ένα γενικό μηχανικό ατύχημα στην Zhuhai Zhenye Concrete Co.， Ltd., με αποτέλεσμα 1 θάνατο και άμεσες οικονομικές απώλειες 1,3 εκατομμυρίων γιουάν. Το ατύχημα διαπιστώθηκε ότι προκλήθηκε από τη λειτουργία και ένας από τους βασικούς λόγους ήταν ότι η ομάδα εξωτερικής ανάθεσης συντήρησης δεν εφάρμοσε τη διαδικασία LOTO. Η Zhenye Company ανέθεσε σε υπεργολάβο τη συντήρηση και την επισκευή του εξοπλισμού παραγωγής στην Zhuhai Chuangbo Automation Co.， Ltd. Παρόλο που υπέγραψαν συμφωνία ασφάλειας παραγωγής, δεν όρισαν με σαφήνεια τις συγκεκριμένες ευθύνες για τη λειτουργία του LOTO ούτε διεξήγαγαν συστηματική εκπαίδευση LOTO για το προσωπικό εξωτερικής ανάθεσης.
Τη στιγμή του ατυχήματος, το προσωπικό συντήρησης που ανέλαβε την εξωτερική ανάθεση εκτελούσε συντήρηση στον εξοπλισμό παραγωγής σκυροδέματος και δεν κλείδωσε την παροχή ρεύματος του εξοπλισμού ούτε κρέμασε την προειδοποιητική πινακίδα. Ο εξοπλισμός τέθηκε κατά λάθος σε λειτουργία, με αποτέλεσμα ο χειριστής να συνθλιβεί από τα μηχανήματα. Αυτή η περίπτωση αποκάλυψε τα κενά στη διαχείριση της μονάδας εξωτερικής ανάθεσης από την επιχείρηση - παραμελώντας την εκπαίδευση LOTO και την επιτόπια εποπτεία του προσωπικού εξωτερικής ανάθεσης, μη συμπεριλαμβανομένης της ευθύνης LOTO στο σύστημα διαχείρισης ασφάλειας εξωτερικής ανάθεσης, με αποτέλεσμα την ακύρωση της αρχής «ποιος λειτουργεί, ποιος είναι υπεύθυνος» και τελικά να οδηγήσει σε τραγωδία.