Παραλείποντας τη διαδικασία lockout, ένα μόνο λάθος οδήγησε σε μια ανεπανόρθωτη τραγωδία

Παραλείποντας τη διαδικασία κλειδώματος, ένα μόνο λάθος οδήγησε σε μια ανεπανόρθωτη τραγωδία.
Στις 3:50 π.μ. στις 26 Νοεμβρίου 2025, μια αυτοματοποιημένη γραμμή παραγωγής σφράγισης 1.300 τόνων στην επιχείρηση παρουσίασε σφάλμα εμπλοκής. Ο εργάτης συντήρησης Jiang εισήλθε στον εξοπλισμό για να καθαρίσει και να διορθώσει τα καλούπια. Σύμφωνα με τους εθνικούς κανονισμούς ασφάλειας παραγωγής και το εσωτερικό σύστημα ασφαλείας της επιχείρησης, η συντήρηση του εξοπλισμού πρέπει να ακολουθεί πλήρως τη διαδικασία σήμανσης LOTO Lockout: διακοπή της κύριας παροχής ρεύματος, αποσύνδεση της πηγής ενέργειας, ανάρτηση προειδοποιητικών ετικετών, χειρισμός του προσωπικού που εγκαθιστά μόνο του προσωπικές κλειδαριές ασφαλείας, απελευθέρωση της υπολειπόμενης πίεσης του εξοπλισμού και, στη συνέχεια, εκτέλεση εργασιών συντήρησης.
Ωστόσο, τα μέλη της ομάδας επί τόπου είχαν γενικά μια νοοτροπία ευτυχίας, πατώντας μόνο το κουμπί διακοπής έκτακτης ανάγκης επί τόπου, χωρίς να αποσυνδέσουν την κύρια παροχή ρεύματος, να κλειδώσουν, να κρεμάσουν μια προειδοποιητική πινακίδα συντήρησης και χωρίς να χρησιμοποιήσουν κλειδαριές ασφαλείας LOTO, γάντζους επέκτασης κλειδαριάς ή εργαλεία σταθμού κλειδώματος διαχείρισης. Η συντήρηση διήρκεσε μία ώρα, στις 4:45 π.μ., ο επιβλέπων της γραμμής παραγωγής Zhou επανέφερε τον κύριο διακόπτη διακοπής έκτακτης ανάγκης και ενημέρωσε προφορικά τον χειριστή να μην θέσει προσωρινά σε λειτουργία τον εξοπλισμό. Λόγω του δυνατού θορύβου των μηχανημάτων του εργαστηρίου και της παρεμπόδισης της επικοινωνίας επί τόπου, ο χειριστής έκρινε λανθασμένα ότι η συντήρηση είχε ολοκληρωθεί και έκλεισε απευθείας την πόρτα ασφαλείας του εξοπλισμού και ξεκίνησε τη γραμμή παραγωγής σφράγισης.
Εκείνη τη στιγμή, ο Jiang βρισκόταν ακόμα στην περιοχή λειτουργίας του καλουπιού της εργαλειομηχανής. Ο εξοπλισμός έκλεισε αμέσως το καλούπι, δημιουργώντας μια τεράστια δύναμη συμπίεσης. Το προσωπικό συντήρησης δεν είχε χρόνο να εκκενώσει και υπέστη σοβαρή μηχανική συμπίεση επί τόπου. Μετά από 120 διασώστες επί τόπου, επιβεβαιώθηκε ότι πέθαναν παρά τις προσπάθειες.
Εις βάθος ανάλυση: Τέσσερα σημαντικά κενά στη διαχείριση του LOTO συνδυάστηκαν και η γραμμή άμυνας ασφαλείας χάθηκε εντελώς.
Η ομάδα έρευνας διεξήγαγε επιτόπιες έρευνες, παρακολούθησε βίντεο και ανέκρινε το προσωπικό, διαχωρίζοντας πολλαπλά επίπεδα παραβάσεων στο ατύχημα, όλα δείχνοντας τη συστηματική αποτυχία του συστήματος σήμανσης LOTO Lockout της επιχείρησης:
Η ευαισθητοποίηση των εργαζομένων σε θέματα ασφάλειας ήταν ελλιπής και συστηματικά παρέλειπαν τα βασικά βήματα του LOTO.
Η ομάδα είχε από καιρό διαμορφώσει τη συνήθεια της παράβασης να «πατάει μόνο το κουμπί διακοπής έκτακτης ανάγκης, χωρίς σήμανση LOTO». Το προσωπικό συντήρησης γενικά πίστευε ότι ο προσωρινός καθαρισμός της βλάβης δεν απαιτούσε την περίπλοκη διαδικασία κλειδώματος και δεν γνώριζε ότι ο διακόπτης διακοπής έκτακτης ανάγκης διέκοπτε μόνο προσωρινά την παροχή ρεύματος, το κύριο κύκλωμα ήταν ακόμα ενεργοποιημένο και υπήρχε κίνδυνος τυχαίας εκκίνησης. Το συνεργείο δεν είχε εγκαταστήσει έναν τυποποιημένο Σταθμό Κλειδώματος Διαχείρισης (κεντρικός σταθμός διαχείρισης κλειδαριών), θυρίδες ασφαλείας, γάντζους κλειδαριάς επέκτασης για πολλά άτομα και οι ετικέτες προειδοποίησης ήταν τυχαία στοιβαγμένες, καθιστώντας την πρόσβαση ακατάλληλη για τους υπαλλήλους, ενθαρρύνοντας περαιτέρω την παραβίαση της λειτουργίας.
Το σύστημα διαχείρισης LOTO της επιχείρησης εφαρμόστηκε σε χαρτί.
Η επιχείρηση είχε γραπτές διαδικασίες λειτουργίας ενεργειακής απομόνωσης, αλλά δεν διαίρεσε τα αποκλειστικά σημεία κλειδώματος για κάθε εξοπλισμό, δεν παρείχε αρκετά αντίστοιχα εργαλεία LOTO, όπως γάντζους κλειδαριάς επέκτασης, κλειδαριές διακοπτών κυκλώματος και κλειδαριές βαλβίδων για μηχανές σφράγισης. Δεν υπήρχε σταθερός σταθμός εργασίας αποθήκευσης κλειδαριών, ο αριθμός των κλειδαριών ασφαλείας ήταν ανεπαρκής και δεν υπήρχε αλληλοσυνδεόμενος γάντζος κλειδαριάς επέκτασης όταν πολλά άτομα εκτελούσαν συντήρηση, αδυνατώντας να επιτύχει κλείδωμα από ένα άτομο σε ένα κλείδωμα και άρθρωση.
Η εκπαίδευση σε θέματα ασφαλείας και η επίβλεψη επί τόπου απουσίαζαν εντελώς.
Η ειδική εκπαίδευση LOTO για νέους και παλιούς υπαλλήλους ήταν απλώς μια τυπικότητα, χωρίς πραγματική πρακτική διακοπής - απομόνωσης - κλειδώματος - επαλήθευσης του κυκλώματος ηλεκτρικής ενέργειας. Κατά τη συντήρηση της νυχτερινής βάρδιας, δεν υπήρχε κανονισμένος επόπτης ασφαλείας πλήρους απασχόλησης, δεν υπήρχε ενιαίος μηχανισμός επιβεβαίωσης συντήρησης μεταξύ των ομάδων και χρησιμοποιούνταν μόνο προφορική μετάδοση πληροφοριών λειτουργίας, η οποία ήταν επιρρεπής σε απόκλιση πληροφοριών.
Οι καθημερινές επιθεωρήσεις ασφαλείας δεν έλεγξαν τους κινδύνους παραβίασης του LOTO.
Η επιθεώρηση ασφαλείας του συνεργείου επικεντρώθηκε μόνο στη χωρητικότητα του εξοπλισμού και δεν έλεγξε ποτέ την εφαρμογή του κλειδώματος στις εργασίες συντήρησης. Για σοβαρές παραβιάσεις, όπως η μακροχρόνια μη ασφαλισμένη συντήρηση και η παράκαμψη της προστασίας ασφαλείας, δεν διακόπηκαν ούτε αξιολογήθηκαν και με την πάροδο του χρόνου, σχηματίστηκε ένα σημαντικό τυφλό σημείο ασφαλείας.