Μελέτη περίπτωσης 1:
Οι εργαζόμενοι εκτελούσαν επισκευές σε έναν αγωγό διαμέτρου 2,5 μέτρων που μετέφερε καυτό λάδι. Είχαν κλειδώσει και επισημάνει σωστά τους σταθμούς άντλησης, τις βαλβίδες του αγωγού και το θάλαμο ελέγχου πριν ξεκινήσουν τις επισκευές. Όταν ολοκληρώθηκαν οι εργασίες και επιθεωρήθηκαν όλακλείδωμα / σήμανσηΟι διασφαλίσεις αφαιρέθηκαν και όλα τα στοιχεία επέστρεψαν στην κατάσταση λειτουργίας τους. Σε αυτό το σημείο, το προσωπικό του θαλάμου ελέγχου ειδοποιήθηκε ότι οι εργασίες είχαν ολοκληρωθεί και τους ζητήθηκε να θέσουν σε λειτουργία το σύστημα 5 ώρες νωρίτερα από το προγραμματισμένο.
Δύο επόπτες, μη γνωρίζοντας την πρόωρη εκκίνηση, αποφάσισαν να επιθεωρήσουν οι ίδιοι τις επισκευές. Απαιτήθηκε να περπατήσουν μέσα στον αγωγό με φώτα για να πραγματοποιήσουν την επιθεώρηση. Δεν πραγματοποίησαν καμίακλείδωμα / σήμανσηδιαδικασίες για τη διαδικασία επιθεώρησης. Επίσης, παρέλειψαν να ενημερώσουν το προσωπικό του θαλάμου ελέγχου για την απόφασή τους της τελευταίας στιγμής να επιθεωρήσουν. Καθώς οι χειριστές του θαλάμου ελέγχου έβαλαν σε λειτουργία το σύστημα σύμφωνα με τις οδηγίες, άρχισε να ρέει λάδι μέσα από τον σωλήνα, σκοτώνοντας τους δύο επόπτες.
Ώρα δημοσίευσης: 30 Σεπτεμβρίου 2022
