Μελέτη περίπτωσης 1:
Οι εργαζόμενοι εκτελούσαν επισκευές σε έναν αγωγό διαμέτρου 8 ποδιών που μετέφερε καυτό λάδι.Είχαν κλειδώσει και επισημάνει σωστά τα αντλιοστάσια, τις βαλβίδες σωληνώσεων και το δωμάτιο ελέγχου πριν από την έναρξη των επισκευών.Όταν ολοκληρώθηκαν οι εργασίες και επιθεωρήθηκαν όλαλουκέτο / tagoutΟι διασφαλίσεις αφαιρέθηκαν και όλα τα στοιχεία επέστρεψαν στην κατάσταση λειτουργίας τους.Σε αυτό το σημείο, το προσωπικό της αίθουσας ελέγχου ειδοποιήθηκε ότι οι εργασίες ολοκληρώθηκαν και τους ζητήθηκε να θέσουν σε λειτουργία το σύστημα 5 ώρες νωρίτερα από το προγραμματισμένο.
Δύο επόπτες που δεν γνώριζαν την πρόωρη εκκίνηση αποφάσισαν να επιθεωρήσουν οι ίδιοι τις επισκευές.Χρειάστηκε να περπατήσουν μέσα στο σωλήνα με φώτα για να κάνουν τον έλεγχο.Δεν εκτέλεσαν κανέναλουκέτο / tagoutδιαδικασίες για τη διαδικασία επιθεώρησης.Επίσης, αμέλησαν να ενημερώσουν το προσωπικό του θαλάμου ελέγχου για την απόφασή τους να επιθεωρήσουν την τελευταία στιγμή.Καθώς οι χειριστές του θαλάμου ελέγχου ξεκίνησαν το σύστημα σύμφωνα με τις οδηγίες, το λάδι άρχισε να ρέει μέσω του σωλήνα σκοτώνοντας τους δύο επόπτες.
Ώρα δημοσίευσης: Σεπ-30-2022