Ο εργοδηγός συντήρησης, ένας άλλος υπάλληλος συντήρησης και δύο εργάτες εργάζονταν στο έργο ανακαίνισης, αλλά τη στιγμή του συμβάντος μόνο ένας εργάτης βρισκόταν στο δωμάτιο με το θύμα. Ο συνάδελφος έτρεξε έξω από το δωμάτιο επισκευής και φώναξε για βοήθεια. Δεν ήξερε τη θέση του διακόπτη ενεργοποίησης/απενεργοποίησης του κοχλία. Βρισκόταν στον τοίχο περίπου 0,6 μέτρα από τον κοχλία, περίπου 2,1 μέτρα πάνω από το πάτωμα και ήταν στην επάνω ή «ενεργή» θέση. Ένας άλλος εργάτης ακριβώς έξω από το δωμάτιο επισκευής ανταποκρίθηκε, μπήκε στο δωμάτιο και απενεργοποίησε τον διακόπτη τοίχου για τον κοχλία. Ένας υπάλληλος ανέφερε ότι ο διακόπτης του κοχλία είχε χρησιμοποιηθεί πριν από πολύ καιρό, υποδεικνύοντας ότι ο διακόπτης τοίχου μπορεί να μην χρησιμοποιούνταν κανονικά για την απενεργοποίηση και ενεργοποίηση του κοχλία.
Ο εργοδηγός συντήρησης είχε κλειδώσει τον κύριο διακόπτη κατά την αποσυναρμολόγηση του εναέριου εξοπλισμού, επειδή οι εργαζόμενοι θα εργάζονταν πάνω από το τρυπάνι. Άλλοι εμπλεκόμενοι εργαζόμενοι προφανώς δεν είχαν εφαρμόσει ξεχωριστές, πρόσθετες κλειδαριές. Ο εργοδηγός έφυγε από το δωμάτιο επιχρισμάτων για να εργαστεί σε ένα άλλο έργο σε διαφορετική περιοχή του εργοστασίου όταν ολοκληρώθηκε η αποσυναρμολόγηση και αφού έδωσε οδηγίες στους εργαζόμενους να καθαρίσουν τα μεταλλικά υπολείμματα. Φεύγοντας, είχε αφαιρέσει την κλειδαριά του και είχε ενεργοποιήσει τον κύριο διακόπτη για το κύκλωμα που εξυπηρετούσε το τρυπάνι, το οποίο βρισκόταν σε ένα διπλανό δωμάτιο. Ο εργοδηγός δεν περίμενε ότι κάποιος θα βρισκόταν μέσα ή κοντά στο τρυπάνι, αλλά δεν μπορούσε να δει το τρυπάνι ή να παρατηρήσει τους εργαζόμενους στο δωμάτιο επιχρισμάτων όταν έβγαλε την κλειδαριά του. Αν χρησιμοποιούνταν σπάνια, ο διακόπτης τοίχου του τρυπανιού θα έμενε στη θέση "on", εξηγώντας γιατί το τρυπάνι άναβε ότανlockoutαφαιρέθηκε και ο διακόπτης κυκλώματος έκλεισε.
Δεν είναι σαφές πώς το θύμα έφτασε στο σημείο όπου είχε μπλεχτεί κατά μήκος του τρυπανιού. Πιθανότατα περπάτησε ή ανέβηκε την κλίση του, αναζητώντας το μπουλόνι και άλλα μεταλλικά υπολείμματα. Δεν υπήρχε σκάλα στην περιοχή τη στιγμή του συμβάντος. Το τρυπανάκι ήταν μεγάλο και τράβηξε γρήγορα τα πόδια του προς τα πάνω, μπλεγμένα και κοψιμένα τραυματικά και τα δύο στο μέσο του μηρού.
Το περιστατικό συνέβη περίπου στις 3:00 μ.μ. Κλήθηκαν οι υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης, οι οποίες έφτασαν εντός 10 λεπτών από το περιστατικό, μόλις 5 λεπτά αφότου έλαβαν την κλήση. Το θύμα ήταν ξύπνιο και είχε επίγνωση του περιβάλλοντός του. Οι διασώστες του έδωσαν οξυγόνο και ξεκίνησαν ενδοφλέβια χορήγηση. Το θύμα έχασε γρήγορα τις αισθήσεις του, σταμάτησε να αναπνέει και έγινε ασφυκτικά ασταθές. Διαπιστώθηκε ο θάνατός του επί τόπου 45 λεπτά μετά το περιστατικό.
Αιτία θανάτου
Η νεκροψία περιέγραψε την αιτία θανάτου ως «αιμορραγικό σοκ λόγω τραυματικού ακρωτηριασμού των ποδιών».
Συστάσεις/Συζήτηση
Σύσταση #1: Εξοπλισμόςκλείδωμα/επισήμανσηΟι διαδικασίες πρέπει να εφαρμόζονται πλήρως, συμπεριλαμβανομένου του ελέγχου του χώρου εργασίας για να διασφαλιστεί ότι όλοι οι εργαζόμενοι έχουν τοποθετηθεί ή απομακρυνθεί με ασφάλεια πριν από την απομάκρυνση.lockoutκαι ενημερώνοντας τους υπαλλήλους ότι οι συσκευές κλειδώματος έχουν αφαιρεθεί από τις πηγές ενέργειας.

Ώρα δημοσίευσης: 03-12-2022
