Ο επιστάτης συντήρησης, ένας άλλος υπάλληλος συντήρησης και δύο εργάτες εργάζονταν στο έργο ανακαίνισης, αλλά τη στιγμή του συμβάντος μόνο ένας εργάτης βρισκόταν στο δωμάτιο με το θύμα.Ο συνάδελφος έτρεξε έξω από την αίθουσα του φαγητού και φώναξε για βοήθεια.Δεν ήξερε τη θέση του διακόπτη on/off του κοχλία.Βρισκόταν στον τοίχο περίπου 2 πόδια (0,6 m) από τον κοχλία, περίπου 7 πόδια (2,1 m) πάνω από το πάτωμα και ήταν στην επάνω ή "on" θέση.Ένας άλλος εργάτης λίγο έξω από την αίθουσα ανταπόκρισης, μπήκε στο δωμάτιο και έκλεισε τον διακόπτη τοίχου για τον κοχλία.Ένας υπάλληλος ανέφερε ότι ο διακόπτης του κοχλία είχε χρησιμοποιηθεί εδώ και πολύ καιρό, υποδεικνύοντας ότι ο διακόπτης τοίχου μπορεί κανονικά να μην χρησιμοποιήθηκε για την απενεργοποίηση και ενεργοποίηση του κοχλία.
Ο επιστάτης συντήρησης είχε κλειδώσει το χειριστήριο του κύριου διακόπτη κατά την αποσυναρμολόγηση του εναέριου εξοπλισμού επειδή οι υπάλληλοι θα δούλευαν πάνω από τον κοχλία.Άλλοι εμπλεκόμενοι εργαζόμενοι προφανώς δεν είχαν εφαρμόσει ξεχωριστές, πρόσθετες κλειδαριές.Όταν ολοκληρώθηκε η αποξήλωση, ο εργοδηγός έφυγε από την αίθουσα επεξεργασίας για να εργαστεί σε άλλο έργο σε διαφορετική περιοχή του εργοστασίου και αφού έδωσε εντολή στους εργάτες να καθαρίσουν τα μεταλλικά υπολείμματα.Κατά την έξοδό του είχε αφαιρέσει την κλειδαριά του και είχε ενεργοποιήσει τον κεντρικό διακόπτη για το κύκλωμα που εξυπηρετούσε τον κοχλία, ο οποίος βρισκόταν σε διπλανό δωμάτιο.Ο επιστάτης δεν περίμενε ότι κάποιος θα βρισκόταν μέσα ή κοντά στον κοχλία, αλλά δεν μπορούσε να δει τον κοχλία ή να παρατηρήσει τους εργάτες στο θάλαμο επεξεργασίας όταν αφαίρεσε την κλειδαριά του.Εάν χρησιμοποιείται σπάνια, ο διακόπτης τοίχου του κοχλία θα αφήνεται στη θέση "on" εξηγώντας γιατί ο κοχλίας ξεκίνησε ότανλουκέτοαφαιρέθηκε και ο διακόπτης κυκλώματος έκλεισε.
Δεν είναι σαφές πώς το θύμα έφτασε στο σημείο κατά μήκος του κοχλία όπου ήταν μπλεγμένο.Πιθανότατα περπάτησε ή ανέβηκε στην κλίση του για να εντοπίσει το μπουλόνι και άλλα μεταλλικά υπολείμματα.Την ώρα του συμβάντος δεν υπήρχε σκάλα στην περιοχή.Ο κοχλίας ήταν μεγάλος και τράβηξε γρήγορα τα πόδια του προς τα πάνω, μπλέκοντας και τραυματικά κόβοντάς τα και τα δύο στο μέσο του μηρού.
Το περιστατικό σημειώθηκε περίπου στις 15:00.Οι υπηρεσίες επείγουσας ιατρικής βοήθειας κλήθηκαν και έφτασαν μέσα σε 10 λεπτά από το συμβάν, μόλις 5 λεπτά μετά τη λήψη της κλήσης.Το θύμα ήταν ξύπνιο και γνώριζε το περιβάλλον του.Οι παραϊατρικοί τον τοποθέτησαν σε οξυγόνο και ξεκίνησαν μια ενδοφλέβια γραμμή, το θύμα έχασε γρήγορα τις αισθήσεις του, σταμάτησε να αναπνέει και έμεινε χωρίς σφυγμό.Διαπιστώθηκε ο θάνατός του στο σημείο 45 λεπτά μετά το περιστατικό.
Αιτία θανάτου
Η νεκροτομή περιέγραψε την αιτία θανάτου ως «αιμορραγικό σοκ λόγω τραυματικού ακρωτηριασμού των ποδιών».
Συστάσεις/Συζήτηση
Σύσταση #1: Εξοπλισμόςλουκέτο/ταγκούτοι διαδικασίες πρέπει να εφαρμόζονται πλήρως, συμπεριλαμβανομένου του ελέγχου του χώρου εργασίας για να διασφαλιστεί ότι όλοι οι εργαζόμενοι έχουν τοποθετηθεί ή απομακρυνθεί με ασφάλεια πριν την απομάκρυνσηλουκέτοκαι ειδοποίηση των εργαζομένων ότι οι συσκευές κλειδώματος έχουν αφαιρεθεί από πηγές ενέργειας.
Ώρα δημοσίευσης: Δεκ-03-2022